El implante de cadera es un procedimiento quirúrgico en el cual se sustituye la articulación de la cadera por una prótesis. Hay que diferenciar entre la sustitución parcial o total de la cadera a través de la cirugía.

Estas cirugías ortopédicas se realizan generalmente para aliviar el dolor de la artritis o corregir graves daños físicos, normalmente forman parte del tratamiento de la fractura de cadera.

Un reemplazo total de cadera o artroplastia total de cadera consiste en la sustitución del acetábulo y la cabeza del fémur, mientras que en la hemiartroplastia general, sólo se reemplaza la cabeza femoral. Actualmente el reemplazo de cadera es la operación ortopédica más común, aunque la satisfacción a corto y a largo plazo de los pacientes varía significativamente.

Historia de los implantes de cadera

Los primeros de intentos registrados de operaciones de reemplazo de la cadera datan de 1891 y fueron realizados por T. Gluck. Estos intentos se llevaron a cabo en Alemania. Se utilizaron piezas de marfil para sustituir la cabeza del fémur.

El 28 de septiembre de 1940 en el Hospital Columbia de Carolina del Sur, el Dr. Austin T. Moore (1899-1963), cirujano estadounidense, realizó la primera cirugía de reemplazo de cadera metálica. El diseño de la prótesis original correspondía a un reemplazo femoral proximal que constaba de una gran cabeza fija hecha de Vitallium, una aleación de cobalto y cromo. Medía aproximadamente 30 centímetros de largo y se atornillaba en el extremo de la diáfisis femoral (hemiartroplastia). El Dr. Moore desarrolló posteriormente una versión de esta prótesis en el mismo Hospital Columbia de Carolina del Sur. Fue introducida en el mercado en el año 1952 y hoy en día continua estando en uso, aunque sólo en raras ocasiones. Al igual que los implantes modernos de cadera, esta versión mejorada del Dr. Austin Moore debía ser insertada en el canal medular del fémur. La prótesis constaba de un pequeño agujero, la fijación a largo plazo dependía del crecimiento óseo a través del mismo.

En 1960, un cirujano ortopédico de Birmania, el Dr. San Baw (29 junio 1922-7 diciembre 1984), fue pionero en el uso de marfil para reemplazar las prótesis de cadera en fracturas localizadas en el cuello del fémur. Esta prótesis de marfil se utilizaron por primera vez para reemplazar el hueso de una cadera fracturada de un monje budista birmano, Daw Punya, de 83 años de edad. Esta operación se llevó a cabo mientras el Dr. San Baw era el jefe de cirugía ortopédica del Hospital General de Mandalay en Birmania. El Dr. San Baw puso más de 300 prótesis de cadera de marfil entre los años 1960 y 1980. Él presentó un documento titulado prótesis de cadera de marfil en las fracturas del cuello del fémur en la conferencia de la Asociación Británica Ortopédica celebrada en Londres en septiembre de 1969. El Dr. San Baw tuvo un 88% de éxito en las prótesis a pacientes que iban desde las edades comprendidas entre los 24 y 87 años. Estos pacientes fueron capaces de caminar, agacharse, ir en bicicleta y jugar a fútbol sólo un par de semanas después de que sus huesos de cadera fracturados fueran sustituidos por prótesis de marfil. Se utilizó marfil porque era un material más barato que el metal en ese momento en Birmania y también se creía que tenía buenas propiedades biomecánicas, como la unión biológica del marfil con los tejidos humanos que se encuentren cerca. Un extracto del artículo del Dr. San Baw que se presentó en la Conferencia de la Asociación Británica Ortopédica en 1969, se publicó en el Diario de Cirugía Ortopédica y Traumatología en la edición británica en febrero de 1970. Con la cirugía moderna de reemplazo de cadera es posible caminar inmediatamente después de la operación.

Proceso moderno de colocación de implantes de cadera

La articulación artificial moderna que hoy conocemos se ha podido desarrollar gracias a la obra de Sir John Charnley del Hospital de Wrightington y a su trabajo en el campo de la tribología, ya que dio como resultado un diseño que reemplazaba casi por completo los otros diseños de la década de 1970. El diseño de Charnley constaba de tres partes:

• Una única pieza de acero inoxidable que constaba del tallo femoral y la cabeza.
• El polietileno (originalmente teflón), que es un componente acetabular con la capacidad de fijarse al hueso.
• PMMA (acrílico) que es un cemento óseo.

El reemplazo de articulaciones que fue conocido como artroplastia de baja fricción, se conseguía lubricando el hueso con el líquido sinovial. El Dr. Charnley eligió una pequeña cabeza de fémur de 22,2 mm para hacer la prueba, ya que él creía que tendría una menor fricción contra el componente acetabular y por lo tanto llevaría a cabo el acetábulo más lentamente. Por desgracia, las cabezas pequeñas de fémur pueden sufrir luxaciones con mayor facilidad. Posteriormente se propusieron diseños alternativos con cabezas más grandes, como la prótesis de Mueller. Se mejoró en estabilidad, pero el desgaste acetabular y las tasas subsecuentes de fracaso se incrementaron con estos diseños. Los componentes de teflón acetabulares de los primeros diseños de Charnley fracasaron entre el primer y segundo año de implantación. Esto llevó a la búsqueda de un material más adecuado. Un vendedor alemán le enseñó una muestra de engranaje de polietileno que era un material adecuado para los própositos de Charnley y esto le sugirió la idea de utilizar este material como componente acetabular. El ultra polietileno de alto peso molecular o componente acetabular UHMWPE fue introducido en 1962. Otra contribución importante de Charnley fue utilizar el polimetilmetacrilato (PMMA) como cemento óseo para unir los dos componentes al hueso. Durante más de dos décadas, la artroplastia de baja fricción de Charnley y sus diseños derivados han sido los sistemas más utilizados en el mundo. Con ellos se formó la base para todos los implantes de cadera modernos.

Durante la misma época en la que fue desarrollado el dispositivo de Charnley, se desarrolló otra prótesis de cadera en el Reino Unido llamada vástago Exeter de cadera. Se trataba también de un dispositivo de cemento pero con una geometría ligeramente diferente. Ambos diseños han demostrado tener una excelente durabilidad a largo plazo siempre y cuando estén correctamente colocados. Estas prótesis ligeramente modificadas siguen siendo muy utilizadas en la actualidad.

Los primeros diseños de implantes tenían una durabilidad de fijación a los huesos de entre diez y doce años después de su colocación, cuando estos implantes se desenganchaban, el paciente experimentaba un intenso dolor. Además de este doloroso desprendimiento de las prótesis, se observó en las radiografías una erosión alrededor del hueso donde estaba colocado el implante. Inicialmente, los cirujanos creyeron que esta era una reacción anormal causada por el cemento óseo de fijación que sostenía el implante en el lugar adecuado. Esa creencia dio como resultado el buscar un método alternativo para fijar los implantes. El dispositivo de Austin Moore tenía un pequeño agujero en el implante en el cual se ponía un injerto de hueso antes colocarlo. Se esperaba entonces que el hueso creciera a través del mismo y mantuviera el implante en la posición correcta. El éxito era impredecible y la fijación no era muy fuerte. En la década de 1980, los cirujanos de Estados Unidos aplicaron un recubrimiento de pequeñas perlas en la prótesis de Austin Moore y la implantaron sin cemento. Las perlas fueron diseñadas de manera que las diferencias de tamaño entre perlas coincidían con el tamaño de los poros en el hueso nativo. Con el tiempo, las células óseas del paciente recubrieron estos espacios y fijaron la prótesis. La prótesis fue ligeramente modificada para adaptarse con más fuerza al tallo femoral, lo que dio como resultado un bloqueo medular anatómico (LMA) del diseño de la prótesis. Posteriormente, se han desarrollado y mejorado formas de tratamiento para la superficie y la geometría de la prótesis.

Los diseños iniciales de prótesis de cadera se hacían de una sola pieza que constaba de un componente femoral y componente acetabular. Los diseños actuales tienen un vástago femoral y una cabeza separada. Utilizar una cabeza independiente al tallo femoral permite al cirujano ajustar la longitud de la pierna y seleccionar entre los diversos materiales de los que se puede fabricar la cabeza. Un componente de acetábulo moderno se compone de dos partes: Una carcasa metálica con un recubrimiento para la fijación del hueso que es la parte exterior de la esfera y la parte interior de la misma. En primer lugar se coloca la carcasa. Su posición se puede ajustar con el cemento, a diferencia del diseño original en el que se ponía la fijación directamente. Cuando se obtiene el posicionamiento adecuado de la carcasa metálica, el cirujano coloca la parte interior de esta esfera que puede estar fabricada de diversos materiales.

Para luchar contra la pérdida causada por el desgaste del polietileno, los fabricantes de cadera han desarrollado materiales acetabulares mejorados y novedosos para las partes interiores de la esfera también conocida como liner. Las cabezas de cerámica forman una buena unión con los liners de polietileno regulares o como alternativa también se pueden utilizar los de cerámica. Se han desarrollado también liners metálicos para un mejor acople con una cabeza de metal. Estos diseños se desarrollaron, estudiando y determinando los problemas causados por el desgaste del polietileno y finalmente se mejoró la fabricación de este material. El UHMWPE altamente entrecruzado se introdujo a finales de 1990. Se estudiaron y compararon las diversas superficies de apoyo pero no se observaron diferencias clínicamente significativas en su rendimiento. Los datos de rendimiento después de 20 o 30 años pueden ser necesarios para demostrar diferencias significativas en los dispositivos. Todos los nuevos materiales permiten el uso de cabezas del fémur con mayor diámetro. El uso de cabezas más grandes disminuye significativamente el riesgo de luxación de cadera, que sigue siendo la mayor complicación de la cirugía.

Hasta a día de hoy, cuando se utilizan los implantes modernos, no existen diferencias demostrables en el rendimiento de las prótesis cementadas de las prótesis no cementadas. Tampoco ha habido diferencias significativas en los rendimientos clínicos de los diversos métodos de tratamiento superficial de los dispositivos no cementados. Las prótesis cementadas son seleccionadas para los pacientes con hueso de buena calidad que pueden resistir la fuerza necesaria para impulsar el tallo con firmeza. Los dispositivos no cementados son elegidos normalmente para los pacientes con hueso de mala calidad que tienen riesgo de fractura durante la inserción del vástago. Las prótesis cementadas son más baratas ya que el coste de fabricación es más bajo, pero requieren una buena técnica quirúrgica para colocarlas correctamente. Las prótesis no cementadas o porosas causan dolor a un 20% de los pacientes durante el primer año después de la colocación mientras el hueso se adapta al dispositivo. Esto rara vez pasa con prótesis cementadas.

La colocación de prótesis de cadera es una operación poco común en los pacientes frágiles con una esperanza de vida limitada, sin embargo, es muy común entre los atletas activos, como en los conductores de coches de carreras como Bobby Labonte y Dale Jarrett y golfistas como el subcampeón del British Open, Tom Watson.

Cuando es necesario un implante de cadera

El reemplazo total de cadera es más comúnmente utilizado para tratar la insuficiencia en las articulaciones causada por la osteoartritis. Otras enfermedades causantes son la artritis reumatoide, necrosis avascular, artritis traumática, protrusión acetabular, ciertas fracturas de cadera, tumores benignos y malignos de hueso, artritis asociada con la enfermedad de Paget, la espondilitis anquilosante y la artritis reumatoide juvenil. Los objetivos de este procedimiento son el alivio del dolor y la mejoría en los movimientos de la cadera. Generalmente se considera realizar un reemplazo de cadera cuando otras terapias, tales como la terapia física y los medicamentos para el dolor, han fracasado.

Técnicas de colocación de implante de cadera

La técnica varía según la posición de colocación del paciente. Por lo tanto podemos elegir entre la posición de cúbito dorsal que es boca arriba (Moore), la lateral (Hardinge o Liverpool), el abordaje quirúrgico puede ser anterolateral (Watson-Jones) o anterior (Smith-Petersen) y con una mayor osteotomía del trocánter. No hay ninguna evidencia convincente en la literatura para un enfoque particular, pero el consenso de la opinión profesional favorece a las posiciones anterolaterales (Watson-Jones) o a los posterolaterales.

Posición de cúbito dorsal

El enfoque de posición posterior (Moore o Southern) a la articulación y a la cápsula es conveniente si se tiene un músculo piriforme y unos rotadores externos del fémur cortos. Este enfoque ofrece un excelente acceso al acetábulo y al fémur y preserva los abductores de la cadera y por lo tanto minimiza el riesgo de disfunción del abductor después de la operación. Tiene la ventaja de ser un enfoque más extensible si es necesario. Los críticos citan una tasa de desplazamiento más alta, que puede reducirse a largo plazo gracias a las reparaciones de la cápsula, el piramidal de la pelvis y los músculos rotadores externos cortos y con el uso de las modernas cabezas de gran diámetro.

Posición lateral

La posición lateral también se utiliza comúnmente para la sustitución de la cadera. Este enfoque requiere la elevación de los abductores de la cadera (glúteo medio y glúteo inferior) para acceder a la articulación. Los abductores pueden ser levantados por una osteotomía del trocánter mayor y después son recolocados utilizando hilos metálicos (como por Charnley) o se pueden dividir en su porción tendinosa o a través del tendón funcional (como por Hardinge) y repararlo mediante suturas. Aunque este enfoque tiene un riesgo de luxación inferior a la vía posterior, los críticos señalan que en ocasiones los músculos abductores no se vuelven a curar, dando lugar a un dolor y una debilidad que a menudo es muy difícil de tratar.

Posición anterolateral

El acceso anterolateral desarrolla el intervalo entre el tensor de la fascia latae y el glúteo medio.

Posición anterior

El acceso anterior utiliza un intervalo entre el músculo sartorio y el tensor de la fascia latae. El Dr. Joel Matta ha adaptado este método comúnmente utilizado para la cirugía pélvica de reparación de fracturas en conjunción con la prótesis de cadera. Cuando se utiliza esta técnica con los sistemas de implantes de cadera más antiguos, los que tenían un diámetro de cabeza más pequeño, las tasas de dislocación se reducen en comparación con la cirugía realizada a través de un acceso posterior. Entre los diseños de implantes modernos, las tasas de dislocación son similares, independientemente del enfoque pero probablemente cuenta mucho la experiencia del cirujano. Hay una tasa del 10% de adormecimiento en el muslo después de este acceso debido a una lesión en el nervio cutáneo femoral lateral.

Acceso mínimamente invasivo

La cirugía de doble incisión y la cirugía mínimamente invasiva pretende reducir el daño en los tejidos blandos mediante la reducción del tamaño de la incisión. Sin embargo, la precisión de los componentes de posicionamiento y la visualización de las estructuras óseas se ven significativamente afectadas. Esto puede dar lugar a fracturas intencionales y lesiones en los tejidos blandos. A los cirujanos que utilizan estos métodos se les recomienda usar una fluoroscopia intraoperatoria de rayos X o de sistemas informáticos de orientación.

Las técnicas de cirugía asistida por ordenador están pensadas para guiar al cirujano con la finalidad de proporcionar una mayor precisión. Los sistemas comerciales de CAS están disponibles en todo el mundo. HipNav fue el primer sistema desarrollado específicamente para el reemplazo total de cadera. Este sistema incluye la navegación y la planificación preoperatoria basada en una TC del paciente. No se ha conseguido demostrar una mejora en los resultados sobre los pacientes, ni una reducción en las complicaciones cuando comparamos esta técnica con otras técnicas estándar.

Tipos de implantes de cadera

El implante protésico utilizado para la sustitución de cadera consta de diferentes partes, la copa acetabular, el componente femoral y la interfaz articular. Existen diversas opciones e indicaciones a seguir para los distintos pacientes. Una correcta selección de la prótesis es de vital importancia.

Copa acetabular

La copa acetabular es el componente que se coloca en el acetábulo. Se eliminan los restos de cartílago y de huesos y la copa acetabular se fija gracias a la fricción o algún tipo de cemento. Algunas copas acetabulares constan de una sola pieza, mientras que otras son modulares. Esta pieza única o monobloque puede ser de polietileno o de metal, consta de una superficie articular mecanizada sobre una superficie interior de la copa y no hay un mecanismo de bloqueo para mantener el implante en el sitio correcto. Los monobloques de polietileno necesitan estar cementados para mantenerse en el sitio correcto, en cambio los monobloques de metal se mantienen fijos gracias a un revestimiento del mismo material en el exterior de la copa. Las copas modulares constan de dos piezas, la esfera y el liner o superficie lisa. La carcasa está hecha de metal, el exterior de la misma posee un recubrimiento poroso, mientras que el interior está provisto de un mecanismo de bloqueo diseñado para aceptar dicho revestimiento. Existen dos tipos de revestimiento porosos utilizados para formar una fijación por la fricción, uno son perlas sinterizadas y el otro es un diseño de espuma metálico que imita las trabéculas esponjosas del hueso. Se consigue una fijación adicional cuando el hueso crece sobre el revestimiento poroso. También se pueden utilizar tornillos para proporcionar una mayor fijación sobre el hueso. Los revestimientos de polietileno se colocan en el interior de la esfera y conectan gracias a un mecanismo de bloqueo, los revestimientos cerámicos y metálicos están unidos con un cono Morse.

Componente femoral

El componente femoral es el componente que encaja en el fémur que es el hueso del muslo. El hueso se corta y se vacía, para prepararlo para aceptar la prótesis formada por el vástago femoral y la cabeza femoral. Hay dos tipos de fijación para las prótesis: Cementada y sin cementar. En las prótesis cementadas se utiliza cemento óseo acrílico para formar una capa entre el vástago y el hueso. Los vástagos no cementados utilizan la fricción, a través de la forma y los revestimientos de la superficie para estimular el hueso a una remodelación y que crezca sobre el implante. Los vástagos están hechos de múltiples materiales (titanio, cobalto cromático y acero inoxidable) y pueden ser monolíticos o modulares. Los componentes modulares pueden tener diferentes dimensiones de la cabeza y/u orientaciones modulares del vástago, los cuales podrían conectarse a través de un sistema similar al cono Morse. Estas opciones permiten la variabilidad en la longitud de las piernas, posicionamiento y versión. Las cabezas femorales pueden estar hechas de metal o cerámica. Las cabezas de metal son de cobalto cromático ya que es un material especialmente duro, se mecanizan según la largada que necesitemos y luego se puliden para reducir el desgaste del revestimiento de la esfera. Las cabezas de cerámica son más suaves que las cabezas metálicas pulidas, tienen un menor coeficiente de fricción que una cabeza de cobalto cromático y en teoría desgastan el revestimiento de la esfera más lentamente. A principios de 2011, se realizaron algunos estudios de seguimiento en los pacientes sobre las tasas de desgaste entre los distintos tipos de cabezas femorales existentes en el mercado, pero no se obtuvieron resultados significativos. Cabe destacar que los implantes de cerámica son más frágiles y pueden romperse con más facilidad después de haber sido implantados.

Interfaz articular

La interfaz de articular no es en realidad una parte del implante, sino que es la zona comprendida entre la copa acetabular y el componente femoral. La interfaz articular de la cadera es la cavidad de la articulación. El tamaño, las propiedades del material y las tolerancias del mecanizado en la interfaz articular pueden ser seleccionados a demanda del paciente con el fin de optimizar la función del implante, la longevidad del mismo y la reducción de los riesgos asociados. El tamaño de la interfaz se mide por el diámetro exterior de la cabeza o el diámetro interior de la cavidad. Los tamaños comunes y estándares de las cabezas femorales son de 28 mm, 32 mm y 36 mm. Un diámetro de 22,25 mm era común en las primeras prótesis modernas, incluso ahora están disponibles tamaños más grandes que van desde los 38mm a más de 54mm. Las cabezas con diámetros más grandes conducirán al paciente a una mayor estabilidad y amplitud de movimiento, a razón de esto, también disminuye el riesgo de luxación. Al mismo tiempo también están sujetas a mayores tensiones como la fricción y la inercia. Las diferentes combinaciones de materiales dan como resultado propiedades físicas distintas. En ocasiones, hay combinaciones que pueden reducir el desgaste generado por la fricción. Las combinaciones más típicas son el metal sobre el polietileno (MOP), el metal sobre el polietileno reticulado (MOXP), la cerámica sobre la cerámica (COC), la cerámica sobre el polietileno reticulado (COXP) y el metal sobre el metal (MOM). Cada una de estas combinaciones tiene diferentes ventajas y desventajas.

Los riesgos y las complicaciones de los implantes de cadera

Los riesgos y las complicaciones existentes en el reemplazo de cadera son similares a los riesgos y a las complicaciones asociados con todos los reemplazos articulares. Estos pueden incluir dislocación, aflojamiento, infecciones, afecciones, osteólisis, sensibilidad al metal, parálisis de nervio, dolor y muerte.

Dislocación

La luxación es la complicación más común en la cirugía de reemplazo de cadera. En la cirugía, la cabeza femoral se saca de la cavidad para colocar los implantes de cadera y la cadera se vuelve a poner en la posición correcta. Los tejidos blandos lesionados o cortados durante la cirugía suelen tardar entre ocho y doce semanas en recuperarse. Durante este período, la cabeza femoral puede salirse de la cavidad. Se podría disminuir este riesgo si el cirujano corta o lesiona menos tejido blando, si el tejido blando se reconstruye más rápidamente y/o se utiliza una cabeza femoral más grande. La experiencia del cirujano en estas ocasiones es vital, ya que se ha demostrado que los cirujanos que realizan más de las operaciones de este tipo de cada año tienden a tener un menor índice de pacientes con dislocaciones. Cuando se realiza la cirugía en una posición anterior se reducen las tasas de luxación si se utilizan cabezas femorales de menor tamaño, pero esta reducción no ha quedado demostrada cuando se compara con las modernas incisiones posteriores utilizando cabezas femorales de mayor diámetro. Los pacientes pueden disminuir el riesgo de luxación evitando posturas determinadas durante los primeros meses después de la cirugía. La ingesta de alcohol por parte de los pacientes durante este período inicial también se asocia con una mayor tasa de luxación.

Osteolisis

Muchos de los problemas a largo plazo con las prótesis de cadera son el resultado de una osteólisis. Ésta es una pérdida ósea causada por la reacción del cuerpo al desgaste del polietileno. Con el paso del tiempo, se desprenden finos trozos de plástico del revestimiento de copa. Un proceso inflamatorio provoca una resorción ósea que a su vez puede provocar un aflojamiento de los implantes de cadera e incluso fracturas óseas alrededor de los implantes. En un intento de eliminar la generación de partículas por desgaste, se están utilizando superficies cerámicas con la esperanza de obtener mejores resultados a largo plazo en la reducción del desgaste y de la osteólisis. Se han relacionado también las copas con revestimiento metálico a las cabezas femorales de metal en la artroplastia de cadera por razones similares. En el laboratorio combinación muestra excelentes características de desgaste ya que se beneficia de un tipo diferente de lubricación. Al mismo tiempo que estas dos superficies de revestimiento se han estado desarrollando, también se ha desarrollado el revestimiento de plástico de polietileno reticulado. La vinculación de estos materiales reduce significativamente la cantidad de partículas de plástico desprendidas por el desgaste a largo plazo. La combinación del revestimiento de cerámica y las prótesis de metal no siempre cuentan con un registro a tan largo plazo como los registros establecidos en los rodamientos de metal con metal. Las piezas de cerámica pueden romperse dando lugar a un resultado catastrófico. Esto ocurre en aproximadamente el 2% de los implantes colocados. Estas prótesis pueden causar un audible y chirriante ruido producido por la actividad. La fricción del metal con metal en la artroplastia libera restos de este material en nuestro cuerpo generando una preocupación sobre los potenciales peligros que pueden provocar estos metales en nuestro organismo. El polietileno altamente reticulado no es tan fuerte como el polietileno ordinario. Estos revestimientos de plástico se pueden partir o liberar de la copa metálica que los sostiene.

La sensibilidad al metal

Las preocupaciones se centran en la sensibilidad corporal al metal y los potenciales peligros a los que estamos expuestos por las partículas que se deprenden del mismo. En los últimos estudios publicados se ha demostrado el desarrollo de los pseudotumores, que son las masas de tejidos blandos que contienen tejido necrótico y que se encuentran alrededor de la articulación de la cadera. Parece que estas masas son más comunes en las mujeres ya que muestran un mayor nivel de hierro en la sangre. La causa es desconocida y probablemente sea multifactorial. El paciente puede sufrir una reacción tóxica debida a un exceso de las partículas de metal por el desgaste o por una reacción de hipersensibilidad por la exposición a una cantidad normal de estos desechos metálicos.

La hipersensibilidad al metal es un fenómeno común y afecta aproximadamente a entre el 10% y el 15% de la población. El contacto con metales puede causar reacciones del sistema inmunitario, tales como urticaria en la piel, eccemas, enrojecimiento y picor. Aunque se sabe poco en farmacodinamia y biodisponibilidad sobre la circulación de metales en organismos vivos a corto y largo plazo, ha habido muchos informes sobre las respuestas inmunológicas temporalmente asociadas a la implantación de componentes metálicos. Los informes individuales de las reacciones inmunes de hipersensibilidad se relacionan habitualmente con los implantes clínicos cardiovasculares, ortopédicos e implantes dentales y quirúrgicos de metal.

Toxicidad de los metales

La mayoría de las prótesis de cadera están fabricadas con aleaciones de cobalto y cromo o titanio. Ya no se utiliza el acero inoxidable para este propósito. Todos los implantes liberan iones constituyentes en la sangre. Normalmente estos se excretan a través de la orina, pero en ciertas personas estos iones se pueden acumular en el cuerpo. En los implantes que implican un contacto de metal con metal, los microscópicos fragmentos de cobalto y cromo pueden ser absorbidos por el torrente sanguíneo del paciente. Hay informes sobre la toxicidad del cobalto en los pacientes con prótesis de cadera.

Tasa de fracaso de implantes de metal

En el 2010, se empezaron a publicar informes en la literatura ortopédica donde se exponían los iniciales problemas con las prótesis en las que había un contacto de metal con metal en un pequeño porcentaje de los pacientes. Estos fracasos pueden estar relacionados con la liberación de partículas metálicas o iones de metales causada por el desgaste de los implantes. Este desgaste causa dolor y una discapacidad lo suficientemente grave como para requerir una cirugía de revisión en entre un 1% y un 3% de los pacientes. En la mayoría de los casos se ha descubierto que las causas han sido varias, como un diseño de las prótesis deficiente (especialmente aquellas que estaban tratadas con aleaciones térmicas) y una falta de experiencia quirúrgica en la mayoría de los fracasos. Los cirujanos de los principales centros médicos como la Clínica Mayo han informado sobre la reducción de un 80% del uso de los implantes de metal con metal respecto al año pasado. Se están utilizando combinaciones con otros materiales como las de metal y plástico. Las causas de estos fracasos siguen siendo controvertidas y pueden influir tanto los factores de diseño, como los factores técnicos y los factores relacionados con la respuesta inmune del paciente (como las reacciones alérgicas). En el Reino Unido, la Agencia de Medicamentos y Productos Sanitarios inició un régimen en la regulación anual de seguimiento de los pacientes que llevaban prótesis de cadera de metal con metal a partir de mayo del 2010. En los datos que se muestran en el año 2008 del Registro Nacional de la Asociación Ortopédica de Australia del reemplazo de una articulación, podemos ver un registro de casi todas las caderas implantadas en ese país en los últimos 10 años, con un seguimiento de 6.773 casos. Se ha contabilizado que de estos casos, menos de una tercera parte pueden haber tenido que ser revisados debido a una reacción del paciente a un componente metálico. Otros casos similares de diseños metálicos no han ido tan bien, ya que algunos informes muestran que entre un 76% y un 100% de las personas con estos implantes de metal han tenido fracasos asépsicos que han exigido la revisión de los implantes,también han existido evidencias de inflamación histológica acompañadas por una amplia infiltración de linfocitos, que son respuestas características de una hipersensibilidad tardía. No está claro hasta qué punto este fenómeno afecta negativamente a los pacientes con ortopedias. Sin embargo, para los pacientes que presentan signos de una reacción alérgica, se debe llevar a cabo una evaluación de sensibilidad. La eliminación de este dispositivo debe ser considerada, dado que esta eliminación puede aliviar los síntomas. Los pacientes que tienen reacciones alérgicas a la bisutería son más propensos a presentar reacciones a los implantes ortopédicos. Hay una creciente conciencia del fenómeno de la sensibilidad al metal y muchos cirujanos ahora tienen estas evidencias muy en cuenta cuando planifican que tipo de implante es el óptimo para cada paciente.

El día 12 de marzo del 2012, The Lancet publicó un estudio, sobre la base de datos del Registro Nacional Conjunto de Inglaterra y Gales, donde se mostraba el el número de fracasos en casos reales de los implantes hechos con la combinación de metal respecto a otros tipos de combinaciones y hacía un llamamiento para la prohibición del uso de esta combinación de metal con metal para futuros implantes de cadera. En el análisis de 402,051 reemplazos de cadera se mostró que un 6,2% de los implantes de cadera de metal con metal habían durado menos de cinco años, frente al 1,7% de la combinación de metal con plástico y el 2,3% de los implantes de cadera hechos de cerámica con cerámica. Cada incremento de 1 mm del tamaño de la cabeza de los implantes de cadera hechos de metal con metal fue asocido con un aumento del 2% de fracaso. Los cirujanos de cadera de la Sociedad Británica están recomendando que en los implantes de cadera hechos con la combinación de metal con metal, se utilicen cabezas femorales más pequeñas.

El 10 de febrero del 2011, la FDA de EE.UU. emitió un aviso a los pacientes sobre los implantes de cadera hecho con la combinación de metal con metal, afirmando que debían recopilar y revisar toda la información disponible sobre este tipo de sistema. El 27-28 de junio del 2012, un grupo asesor se reunirá para decidir si deben imponer nuevas normas, teniendo en cuenta las conclusiones de The Lancet.

Parálisis del nervio

Una parálisis operativa del nervio ciático puede ser una complicación, aunque su incidencia es baja. La parálisis del nervio femoral es otra posible complicación, pero mucho más rara que la anterior. Ambas complicaciones generalmente se resuelven con el tiempo, pero el proceso de cicatrización es lento. Los pacientes con una lesión del nervio ya pre-existente, se encuentran en mayor riesgo de sufrir esta complicación y también son más lentos en recuperarse.

Dolor crónico

Algunos pacientes que han tenido un reemplazo de cadera sufren un dolor crónico después de la cirugía. El dolor inguinal puede desarrollarse si el músculo que levanta la cadera (psoas ilíaco) roza contra el borde de la copa acetabular. La bursitis puede desarrollarse en el trocánter donde la cicatriz quirúrgica atraviesa el hueso o si el componente femoral utilizado empuja demasiado la pierna hacia el lado. Además, algunos pacientes pueden experimentar dolor cuando el clima es frío o húmedo. La incisión en la parte delantera de la cadera (abordaje decubito dorsal) puede cortar un nervio que se encuentra bajo el muslo y esto provoca entumecimiento en el muslo y un dolor crónico de vez en cuando en el punto donde se cortó el nervio (un neuroma).

Muerte

Las tasas de muerte en los reemplazos de cadera son inferiores al 1%.

Piernas con desigualdad de longitud

La pierna puede ser alargada o acortada durante la cirugía. Una desigualdad en la largada de las piernas es la queja más común de los pacientes después de la cirugía. A veces una pierna parece más larga inmediatamente después de la cirugía, cuando en realidad ambas tienen la misma longitud. Una cadera con artritis puede desarrollar contracturas que hacen que la pierna parezca más corta. Cuando éstas se alivian con la cirugía de reemplazo y el paciente vuelve a realizar movimientos normales y su función se restaura, el cuerpo siente que el miembro es más largo de lo que era. Si las piernas son realmente iguales, el sentido de la desigualdad queda resuelto en uno o dos meses después de la cirugía. Si la pierna es desigual, no se resolverá. El paciente podría utilizar un zapato con una suela o plantilla especial para regular esta diferencia, en algunos casos, incluso es necesaria una operación correctiva.

La desigualdad real en la longitud de las piernas a veces puede ser causada por una selección inadecuada del implante. El componente femoral puede ser demasiado grande y que sobresalga del fémur más de lo necesario. El diámetro de la cabeza seleccionada puede quedar demasiado metido en el tallo. La rigidez en la parte baja de la espalda a causa de la artritis o una previa cirugía de fusión parece magnificar la percepción de la desigualdad de las piernas.

Alternativas a las prótesis de cadera y variaciones

El tratamiento conservador

La primera alternativa en la que se debe pensar para el reemplazo de cadera es el tratamiento conservador que consiste en un enfoque multimodal de la medicación, modificación de la actividad y la terapia física. El tratamiento conservador puede prevenir o retrasar la necesidad de reemplazo de cadera.

Hemiartroplastia

La hemiartroplastia es un procedimiento quirúrgico que reemplaza la mitad de la articulación con una pieza artificial y deja la otra mitad en su estado natural (estado pre-operatorio). Esta clase de procedimiento se realiza con mayor frecuencia en la parte subcapital de la cadera (justo debajo de la cabeza) cuando fractura el cuello del fémur (una fractura de cadera). El procedimiento se realiza mediante la eliminación de la cabeza del fémur y su sustitución por una prótesis de metal o compuesta. Los diseños más comúnmente utilizados son la prótesis de Austin Moore y la prótesis de Thompson. Más recientemente, se está utilizando un compuesto de metal y polietileno de alta densidad que forma dos interfases (prótesis bipolar). La prótesis bipolar no se ha demostrado que tenga alguna ventaja sobre los diseños monopolares. El procedimiento se recomienda sólo para pacientes de edad avanzada y frágiles, debido a su menor esperanza de vida y nivel de actividad. Esto es porque con el paso del tiempo la prótesis tiende a aflojarse o a erosionar el acetábulo.

Recubrimiento de cadera

El recubrimiento de cadera es una alternativa a la cirugía de reemplazo de cadera. Se ha estado utilizado en Europa desde hace más de 17 años por lo que se ha convertido en un procedimiento común.

Viscosuplementación

Las alternativas actuales también incluyen la viscosuplementación o la inyección de lubricantes artificiales en la articulación. El uso de estos medicamentos en la cadera no los cubre el seguro médico por lo que el paciente debe hacerse cargo de los gastos.

Algunos creen que el futuro tratamiento para la artrosis es la bioingeniería, la orientación al crecimiento y/o reparación de la articulación dañada, es decir, la articulación artrítica. Se ha informado sobre la posibilidad de regeneración parcial de una articulación, como puede ser una cadera humana artrítica utilizando células madre mesenquimales en el paciente. Todavía están por demostrar los beneficiosos resultados cuando este tratamiento se aplique a un mayor grupo de pacientes. La FDA ha indicado que este procedimiento se está practicando sin ajustarse a las regulaciones actuales, pero actualmente este tratamiento está exento de regulación de la FDA. No se han realizado ensayos clínicos controlados para demostrar su eficacia y este tratamiento cuesta más de 5.200 Euros.

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